Картинка сгенерирована ChatGPT
Российское общество психиатров впервые выпустило клинические рекомендации по расстройствам сексуального предпочтения. Документ, утвержденный Научно-практическим советом Минздрава и опубликованный на профильном портале, служит единым ориентиром для врачей всей страны. До его появления единственным источником по этой теме оставался раздел в руководстве 1999 года, которое утратило силу еще в 2012-м и с тех пор не обновлялось, передает газета «Ъ».
Новые рекомендации содержат четкий диагностический критерий. Расстройство сексуального предпочтения (РСП) определяется как стойкие, периодически повторяющиеся интенсивные сексуальные фантазии или побуждения, связанные с нетипичными объектами или действиями, без реализации которых человек испытывает страдание. Авторы опираются на классификацию МКБ-10 и относят к таким расстройствам фетишизм, фетишистский трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилию, садомазохизм, а также множественные и неуточненные формы. Большинство зарубежных стран еще в 2022 году перешли на МКБ-11, однако Минздрав РФ от этого шага воздержался. По данным «Коммерсанта», главной причиной стали изменения в подходах к транссексуализму, который в МКБ-11 считается не болезнью, а особым состоянием, и к педофилии, получившей там название «педофильного расстройства».
Для оценки состояния пациента рекомендациями предусмотрены пять параметров. Возбуждение показывает, насколько аномальные побуждения доминируют в сексуальной жизни. Активность отражает диапазон – от фантазий без намерения их реализовывать до регулярных реальных действий. Согласие описывает степень вовлеченности партнера – от явной добровольности до полного контроля над ним. Дистресс характеризует эмоциональное отношение – от тягостных переживаний из-за своих фантазий до полной некритичности. Вред здоровью фиксирует поведение – от осторожного до получения удовольствия от причинения ущерба. Если клиническая картина остается неясной, врачи могут использовать психологические тесты и шкалы. Упоминаются и инструментальные методы, в том числе полиграф, однако авторы отмечают, что в России они не получили широкого применения из-за отсутствия прозрачных алгоритмов. Отдельно подчеркивается, что нетипичное сексуальное поведение не всегда свидетельствует о РСП – оно может быть проявлением шизофрении, органического расстройства личности или интоксикации, и тогда требуется дополнительная диагностика.
Принципиальное отличие новых рекомендаций от документа 1999 года – в подходе к лечению. Раньше терапия описывалась в общих чертах: упоминались психофармакотерапия, внушение в гипнозе, самовнушение, но конкретных препаратов и доз не приводилось. Теперь выстроена четкая ступенчатая система. При легкой форме достаточно психотерапии. При умеренной дополнительно назначаются антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При выраженной форме подключаются антиандрогены, снижающие уровень тестостерона. При тяжелой – с агрессивно-садистическими фантазиями или импульсивными действиями – используются препараты, практически полностью подавляющие выработку тестостерона. При этом фармакотерапия ни в коем случае не должна применяться без психотерапевтического сопровождения.
Цель лечения формулируется как ослабление аномального сексуального влечения и постепенный переход к нормативным моделям сексуального поведения. В перспективе это должно снизить риск сексуальных правонарушений и помочь пациенту адаптироваться в обществе. Авторы отмечают, что во многих случаях пациенты сохраняют критическое отношение к своему влечению. Если лечение проводится в принудительном порядке, врач обязан предупредить пациента о возможном разглашении сведений, если в них содержится состав преступления.
Роман Сулейманов, будучи доцентом кафедры психиатрии РУДН, называет появление рекомендаций «долгожданным мостом» между медициной и правом. По его мнению, документ дает судебно-психиатрическим экспертам научную опору для оценки пациентов перед освобождением или изменением меры пресечения и тем самым защищает самого врача. Вместе с тем господин Сулейманов обращает внимание на необычно откровенный фрагмент рекомендаций.
Авторы прямо указывают, что при постановке добровольно обратившегося пациента на диспансерный учет необходимость не забывать про !высокий риск его попадания под усиленное внимание полиции». Господин Сулейманов расценивает это как «крик о помощи самих ученых». По закону правоохранительные органы имеют прямой доступ к региональным медицинским информационным системам и могут запрашивать списки лиц на диспансерном учете для формирования баз «групп риска». Получается, что добровольное обращение за лечением автоматически превращает пациента в объект оперативного интереса, что полностью разрушает саму идею первичной профилактики сексуального насилия в обществе.